医术精通 张湛曰:夫经方之难精,由来尚矣。今病有内同而外异,亦有内异而外同,故五脏六腑之盈虚,血脉营卫之通塞,固非耳目之所察,必先诊候以审之。而寸口关尺有浮沉弦紧之乱,腧穴流注有高下浅深之差,肌肤筋骨有厚薄刚柔之异,唯用心精微者,始可与言于兹矣。今以至精至微之事,求之于至粗至浅之思,岂不殆哉!若盈而益之,虚而损之,通而彻之,塞而壅之,寒而冷之,热而温之,是重加其疾而望其生,吾见其死矣。故医方卜筮,艺能之难精者也。既非神授,何以得其幽微?世有愚者,读方三年,便谓天下无病可治;及治病三年,乃知天下无方可用。故学者必须博极医源,精勤不倦,不能道听途说,而言医道已了,深自误哉。诚心救人凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍媸,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜身命。见彼苦恼,若己有之,深心凄怆。勿避嶮巇、昼夜寒暑、饥渴疲劳,一心赴救,无作工夫形迹之心。如此可为苍生大医,反此则是含灵巨贼。自古名贤治病,多用生命以济危急,虽曰贱畜贵人,至于爱命,人畜一也,损彼益己,物情同患,况于人乎。夫杀生求生,去生更远。吾今此方,所以不用生命为药者,良由此也。其虻虫、水蛭之属,市有先死者,则市而用之,不在此例。只如鸡卵一物,以其混沌未分,必有大段要急之处,不得已隐忍而用之。能不用者,斯为大哲亦所不及也。其有患疮痍下痢,臭秽不可瞻视,人所恶见者,但发惭愧、凄怜、忧恤之意,不得起一念蒂芥之心,是吾之志也。大医之体夫大医之体,欲得澄神内视,望之俨然。宽裕汪汪,不皎不昧。省病诊疾,至意深心。详察形候,纤毫勿失。处判针药,无得参差。虽曰病宜速救,要须临事不惑。唯当审谛覃思,不得于性命之上,率尔自逞俊快,邀射名誉,甚不仁矣。又到病家,纵绮罗满目,勿左右顾眄;丝竹凑耳,无得似有所娱;珍羞迭荐,食如无味;醽醁兼陈,看有若无。所以尔者,夫一人向隅,满堂不乐,而况病人苦楚,不离斯须,而医者安然欢娱,傲然自得,兹乃人神之所共耻,至人之所不为,斯盖医之本意也。为医之法夫为医之法,不得多语调笑,谈谑喧哗,道说是非,议论人物,炫耀声名,訾毁诸医。自矜已德。偶然治瘥一病,则昂头戴面,而有自许之貌,谓天下无双,此医人之膏肓也。老君曰:人行阳德,人自报之;人行阴德,鬼神报之。人行阳恶,人自报之;人行阴恶,鬼神害之。寻此二途,阴阳报施岂诬也哉。所以医人不得侍己所长,专心经略财物,但作救苦之心,于冥运道中,自感多福者耳。又不得以彼富贵,处以珍贵之药,令彼难求,自炫功能,谅非忠恕之道。志存救济,故亦曲碎论之,学者不可耻言之鄙俚也。
乙型病毒性肝炎,简称乙肝,是一种由乙型肝炎病毒(HBV)感染机体后所引起的疾病。乙型肝炎病毒是一种嗜肝病毒,主要存在于肝细胞内并损害肝细胞,引起肝细胞炎症、坏死、纤维化。乙型病毒性肝炎分急性和慢性两种。急性乙型肝炎在成年人中90%可自愈,而慢性乙型肝炎表现不一,分为慢性乙肝携带者、慢性活动性乙型肝炎、乙肝肝硬化等。我国目前乙肝病毒携带率为7.18%,其中约三分之一有反复肝损害,表现为活动性的乙型肝炎或者肝硬化。随着乙肝疫苗的推广应用,我国乙肝病毒感染率逐年下降,5岁以下儿童的HBsAg携带率仅为0.96%。
省中医院肝病科正本清源呵护肝脏问题: 在临床的诊疗中,乙肝患者对病情的认识存在很多误区,如很多患者认为“乙肝大三阳病情重,小三阳病情轻”,“病毒高就病情重”,“肝功能正常就没事”,“抗乙肝病毒药物都要空腹吃”……误区一:大三阳比小三阳病情重 这是许多乙肝患者的认识,以为大三阳病情就重,小三阳病情就轻。其实大三阳、小三阳并不是判断乙肝轻重的标志,所谓大小三阳只是肝病不同阶段的表达形式,比如乙肝携带者多是乙肝大三阳,反而肝硬化的患者小三阳占的比例不小。所以乙肝的患者一定要综合检查,请专业的肝病医生评估病情,规范的治疗。误区二:病毒高就病情重 许多乙肝大三阳,肝功能正常的患者,检查病毒定量明显增高,就会很着急,有病乱求医,在网上乱查信息,甚至相信偏方,乱用药,结果反而加重了病情。乙肝病毒定量只是表示体内乙肝病毒的复制情况,与病情轻重并不是完全平行的。需要综合的分析。误区三:肝功能正常就没事 许多患者因为经济原因,只检查转氨酶,以为只要转氨酶正常,就没事。这是很大的误区,转氨酶高低与疾病的轻重并不平行,许多肝硬化甚至肝癌的患者转氨酶反而是正常的。是由于ALT、AST主要存在于肝细胞中,当其肝细胞有炎症水肿时,转氨酶逸出,就会升高。当肝硬化、肝癌时,有效肝细胞减少,转氨酶反而不高。误区四:抗病毒药物都要空腹吃 目前常用的抗乙肝病毒的口服药物中,只有恩替卡韦需要空腹服用。所谓“空腹”,是指餐前一个小时,餐后二个小时。一天当中,只要符合前述要求,早、中、晚均可,但建议每天相对固定在一个时间段,这样有利于保持一个相对稳定的血液当中的药物浓度。 所以,有肝病一定要规范的检查,结合肝功能、乙肝病毒定量、肝脏影像学检查等,进行综合分析。这样才可以综合评估病情,进行规范的治疗。 另外,目前对于慢性乙肝的抗病毒治疗,是以持续抑制病毒复制,控制炎症,保证生活质量,减少肝硬化、肝癌等出现的可能性为目的。除了所谓“大三阳”、肝功能指标之外,还需要检查病毒DNA定量、腹部B超/CT/RM、肝硬度检测、血常规、凝血功能等。然后再结合患者的年龄、性别、家庭病史,才能对病情严重程度、是否需要治疗作出判断。
原创省中医院肝病科正本清源呵护肝脏导引,是“导气令和,引体令柔”的意思,是起源于中国古代的一种重要养生术。 导引是以熊经鸟伸的身体运动,以吹呴呼吸的调息练习和似守非守、绵绵若存的意念活动为基本手段的自我锻炼方法。其基本原理就是“流水不腐,户枢不蠹”,基本目的就是“导气令和,引体令柔”(《庄子·刻意》)。基本特点就是“动中有静,动静结合”。其运动强度和运动量的评价标准就是“微微出汗而不喘”。 省名中医池晓玲教授及其带领的广东省中医院肝病科慢病管理团队为大家推荐“节气导引法”,帮助大家通过简单的运动,就能带动气血运行,达到保健目的。今年2月18日开始进入雨水节气,这是二十四节气中的第二个节气,民间认为,雨水意味着天气回暖,同时降水量增加,且早晨时有露、霜出现,因此湿意也逐渐变浓了。从养生的角度来讲,雨水时节,需警惕寒湿邪气外侵以及湿浊困阻脾胃,以免出现外感、咽痛、身重、疲乏、呕吐、腹泻、消化不良等病症。 在雨水节气,我们推荐雨水导引功“托天望月化湿功”。本导引改编自古籍《事林广记·修真秘旨·吕真人安乐法》。该功法通过昂首仰托等动作,配合腰部和肩背的转动,带动三焦经络和相关部位气血的运行,起到促进气化、通调百脉,运化精微、布精五脏,疏通水道、利湿生阳的功效,并能同时调理三焦经络邪毒留滞导致的相关病症。因此非常适合雨水节气锻炼。具体步骤如下:预备式两脚平行站立,与肩等宽,两臂自然下垂,头中正,两眼平视远前方,自然呼吸(用鼻腔吸气,用口腔呼气),安静放松。第一式双手向腹前徐徐抬起,手掌心向上,中指相接置于小腹。吸气时,双手缓缓上提至胸口处。翻转双掌,使掌心向下,保持中指相接状态。呼气时,双手缓缓下压至小腹处。然后翻转掌心向上,保持中指相接状态。重复以上吸气、呼气相关动作共12次。结束后,回复至预备式。第二式双手向腹前徐徐抬起,手掌心向上,中指相接置于胸前。吸气时,双手慢慢上提至脸前翻掌,使掌心向上,上提至头顶上,似手掌托天,微微抬头两眼向上看。翻转双掌,使掌心向下,保持中指相接状态。呼气时,双手缓缓下压至胸前处。然后翻转掌心向上,保持中指相接状态。重复以上吸气、呼气相关动作共12次。结束后,回复至预备式。第三式双手向腹前徐徐抬起,手掌心向上,中指相接置于胸前,翻转手掌,使掌心向下。吸气时,头颈带动肩部、躯干、腰部向右后方转动,同时头部向上稍稍仰起,如“回首望月”状。呼气时,头颈带动身体恢复中正状态。过程中双手保持置于胸前。重复以上吸气、呼气相关动作共12次。结束后,回复至预备式。第四式双手向腹前徐徐抬起,手掌心向上,中指相接置于胸前,翻转手掌,使掌心向下。吸气时,头颈带动肩部、躯干、腰部向左后方转动,同时头部向上稍稍仰起,如“回首望月”状。呼气时,头颈带动身体恢复中正状态。过程中双手保持置于胸前。重复以上吸气、呼气相关动作共12次。结束后,回复至预备式。收功第四式结束后,回复至预备式,自然呼吸片刻即可。(以上为池晓玲教授专访稿整理,摘选《生命时报》,图片来自网络)
患者男性,25岁,于2011年10月14日至我科住院治疗,现病史:缘患者10余年前体验发现乙肝“小三阳“, 自述当时肝功能正常,未予重视系统治疗。1月前患者自觉腹胀,体检发现“少量腹水”, 患者自未予重视及进一步诊治, 近半月患者出现发热,最高体温38.7度, 无恶寒,无鼻塞流涕,无咳嗽咳痰,患者在当地诊所予对症治疗后体温可下降, 患者未行进一步诊治。 2天前自觉腹胀加重,遂至我院肝病门诊就诊,查肝功能十二项:ALT 40 U/L,AST 41 U/L, ALB 37.8 g/L, TBIL 20.2 umol/L, DBIL 7.7 umol/L, GGT 19 U/L, TBA5.5 umol/L; AFP<0.61 ng/ml; 肝胆B超:脾脏稍大,肝内未见占位性病变,脾脏肿大,胰腺未见明显异常,考虑腹腔大量积液,现为进一步系统诊治,由门诊拟“病毒性肝炎 乙型 慢性”收入我科。发病以来,体重减轻约5公斤。入院症见:神清,精神疲倦,乏力,腹胀无腹痛,无恶心呕吐。无身目黄染,发热,无恶寒,无鼻寒流涕, 无咳嗽咳痰,纳眠差,二便调。查体:胭红,双侧扁桃体无肿大,未见脓点,双肺呼吸音清,腹部平,腹肌稍紧张,无压痛,反跳痛可疑阳性,双下肢无凹陷性浮肿,余未见明显异常。诊断为:乙肝肝硬化失代偿期,原发性腹膜炎?入院后完善相关检查,血常规:白细胞计数 6.68 10E9/L,中性粒细胞百分比 78.6%;CRP:171.6mg/L;血培养+药敏:培养5天,无菌生长;胸片:心扉未见病变;上腹部磁共振:肝硬化 ,脾大,门静脉高压,大量腹水,请结合临床,予护肝、利尿后,腹胀、发热减轻不明显,遂于2011年10月15日行腹腔穿刺抽液术,腹水常规:有核心细胞计数:340 10E6/L、中性粒细胞:15%、 红细胞计数: 1500 10E6/L、 李凡他试验: 阳性(+); 腹水生化: 腹水总蛋白(TP): 63 g/L, 腹水乳酸脱氢酶(LDH): 792 U/L, 腹水葡萄糖(Glu):2.87 mmol/L, 腹水找癌细胞:(腹水)未见癌细胞,考虑原发性腹膜炎,予抗病毒、抗感染及补液治疗后,腹胀发热减轻,但仍午后及夜间发热,最高体温38.7℃,上午无发热,原发性腹膜炎不能完全解释发热,发热原因不明,其后患者出现胸腔积液(右侧为主),于2011年10月30日行胸腔穿刺抽液术,术程顺利,查胸水结核抗体检测:阴性(—);胸水常规: 颜色:淡红色,透明度: 浑浊,凝块:无凝块, 李凡他试验:弱阳性, 红细胞计数:1856 10E6/L、有核心细胞计数:482 10E6/L;胸水生化:胸水总蛋白(TP):68.9 g/L, 胸水乳酸脱氨酶(LDH): 300 U/L, 胸水葡萄糖(Glu):5.57mmol/L; 胸水腺苷酸脱氨酶(ADA): 68U/L.考虑不排除结核性胸膜炎,予完善PPD试验:10mm,请呼吸科会诊,考虑为结核性胸膜炎可能,建议患者胸科医院就诊。一诊随访:患者至胸科医院就诊,行胸膜活检术,明确诊断为结核性腹膜炎,停利尿剂,予正规的抗结核治疗后,暂无发热及腹胀。二诊:患者出院后坚持抗结核及抗病毒治疗,复查肝功正常;腹部B超未见腹水。体会:发热是感染最突出的临床表现之一,肝硬化并发感染的发生率高,肝硬化患者由于以下的原因使机体清除细菌的能力下降,而易于感染;(1)肝内单核巨噬细胞系统功能低下,使本来能被Kupffer细胞清除的肠道菌直接进入体循环;(2)肝硬化患者免疫功能下降.长期慢性肝病有营养不良,机体抵抗力下降,脾功能亢进.干扰、削弱了免疫机翻。肝硬化者机体内白细胞趋化功能下降,细胞介导的免疫功能受损,血浆补体水平降低,纤维连接蛋白降低,调理作用低下,多核白细胞及单核细胞功能也有一定程度减低,所有这些都使细菌易于逃避机体的清除而产生感染。肝硬化常见的感染包括:原发性腹膜炎、胆道感染、泌尿系感染、呼吸道感染等。但也要注意考结核感染、虑真菌感染、药物性发热、肝源性发热等特殊感染。而本例患者为青年男性,发热半月余,以腹胀、发热为主入院,结合辅助检查,我们首先考虑原发性腹膜炎,但予积极的抗感染后腹胀有所缓解,但发热反复,且发热特点为午后及夜晚发热,伴有体重下降,且出现胸腔积液,伴有体重减轻,且病情进展至肝硬化时代长期,免疫功能低下,需警惕结核感染,完善胸水、PPD及胸膜活检,明确诊断,予抗结核治疗后患者症状明显缓解。临床上肝硬化病人一旦出现发热.如为初次出现,发热前有展寒甚至寒战者,首先考虑细苗感染,仔细查体,寻找感染灶,最重要的是腹腔穿刺查腹承常规等一系列检查明确是否腹膜炎。如排出细菌感染,尤其患者发热在午后低热为主时.考虑是否内毒素血症所致,如在使用抗生素过程中(5—7天后),或停用抗生索后患者体温再次升高,应高度警惕结核感染,仔细查体.完善痰培养、胸水培养等进一步明确病情。
乙肝两对半各项指标意义1(HBsAg-乙肝病毒表面抗原)为已经感染病毒的标志,并不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱。2(HBsAb-乙肝病毒表面抗体)为中和性抗体标志,是否康复或是否有抵抗力的主要标志。乙肝疫苗接种者,若仅此项阳性,应视为乙肝疫苗接种后正常现象;感染乙肝病毒后依靠自身免疫力清除乙肝病毒的人体内也会产生乙肝表面抗体,这是一种好现象。3(HBeAg-乙肝病毒e抗原)为病毒复制标志。持续阳性3个月以上则有慢性化倾向 。4(HBeAb-乙肝病毒e抗体)为病毒复制停止标志。病毒复制减少,传染性较弱,但并非完全没有传染性。5(HBcAb-乙肝病毒核心抗体)为曾经感染过或正在感染者都会出现的标志。核心抗体IGM是新近感染或病毒复制标志,核心抗体IgG是感染后就会产生的,对于辅助两对半检查有一定意义。乙肝前S1抗原三病毒复制的另一个指标,人体感染乙型肝炎病毒后,最早的免疫应答就是针对前S1抗原的。由于前S1抗原的出现在HBV感染的最早期,因而可以起到早期诊断的作用。
乙型肝炎是血液传播性疾病,主要经血(如不安全注射史等)、母婴传播及性传播,皮肤粘膜破损传播也有一定比例,如纹身、扎耳洞、内窥镜检查等,血液制品现已严格控制,传播可能性大大减少,不规范输血及血制品时才有发生。医务人员工作中的意外暴露也不容忽视。随着乙肝疫苗在新生儿中的大力推广,及其它母婴阻断措施的实施,母婴传播得到极大控制。目前HBV-DNA阳性母亲分娩约有百分之九十通过干预成功阻断母婴垂直传播。HBV感染不经呼吸道、消化道传播,因此日常学习、工作或生活接触,如同一办公室(共用电脑等办公用品)、同住一宿舍、同一餐厅用餐及拥抱、握手、共用厕所等不会感染HBV。流行病学和实验研究未发现乙肝能经吸血昆虫,如蚊虫、臭虫叮咬传播。